Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения Форма 012/у
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 012/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного
находившегося в отделении (палате) реанимации
и интенсивной терапии кардиологического отделения
с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г. день болезни ___________
Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
ССостояние У. СТ. Т.
и
м
п
т
о
м
ы
Р
е м
а е
н р ДФ
и о
м п ЭИТ
а р
ц и ЭКС
и я
о т Непр. массаж
н и
н я ИВЛ
ы
е
Л
е
ч
е
н
и
е
продолжение
Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
ССостояние У. СТ. Т.
и
м
п
т
о
м
ы
Р
е м
а е
н р ДФ
и о
м п ЭИТ
а р
ц и ЭКС
и я
о т Непр. массаж
н и
н я ИВЛ
ы
е
Л
е
ч
е
н
и
е
оборотная сторона ф. 012/у
Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М рН
о
ч
а
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
РОЭ мм/час
Время сверт. крови
Протромбин
Фибриноген
Холестерин
КОбъем цирк. крови
р
о АЛТ
в
ь АСТ
АДГ
КФ
Сахар
Калий
Натрий
Кальций
Хлор
О2
РО2
рН
Ф РСО3
е
р РЕ
м
е
н
т
ы
продолжение
Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М рН
о
ч
а
