Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которго решается вопрос о признании его умалишенным (Форма 056/у)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от "....." ____________________ 19.... г.
(направляется в исполком местных Советов народных депутатов
или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О.
______________________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Созданная приказом ___________________________________________
(орган здравоохранения)
от "....." _____________ 19.... г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________
(Ф., И., О.)
______________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Проживающего по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________
Заключение: Гр. ______________________________________________
(Ф., И., О.)
по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии
с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
в списки избирателей по выборам в
______________________________________________________________
(наименование выборов)
М. П. Председатель комиссии __________________
(подпись)
Члены комиссии _________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______