Медицинская карта больного венерическим заболеванием, (форма 065/у)

Артикул: 6231
35.00 руб.
Кол-во:
Описание

Медицинская карта больного венерическим заболеванием (Форма 065/у)

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

 

               СССР                             Форма N 065/у

 

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______

 

                больного венерическим заболеванием

 Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.

 

 Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.

 

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 

        М

 

 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________

 

 5. Адрес по прописке ____________________________________________

 

 ___________________________ 6. Образование ______________________

 

 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________

 

 8. Место  работы  больного  (если  больной  не работает - указать

 

 место работы, лица, на иждивении которого он находится __________

 

 _________________________________________________________________

 

 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____

 

 ________________________________ должность ______________________

 

 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________

 

 12. Адрес места жительства ______________________________________

 

 ______________________________ телефон __________________________

 

 13. Семейное  положение  (женат,  холост,  разведен (а), замужем,

 

     незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)

 

 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________

 

                                                 Стр. 2 ф. N 065/у

 

 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________

 

 16. Заболевание    выявлено:    при    обращении    больного    в

 

лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть

 

 17. Пункт  индивидуальной  профилактики   венерических   болезней

 

посещал, не посещал - подчеркнуть

 

 18. С предупреждением  лицу,  заболевшему  венерической  болезнью

 

ознакомлен: да, нет

 

 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________

 

 20. Дата госпитализации _________________________________________

 

 21. Источник заражения

 

 

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес 

Отношение
  к больному

Дата явки 

Диагноз   

N мед.
  карты

Примечание

вызова

явки

1          

2       

3    

4  

6      

7  

8    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию

 

 

NN
  п/п

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес

Отношение
  к больному

Дата 
  вызова

 

 

Диагноз 

N мед.
  карты

Приме-
  чание

пер-
  вич-
  ный

заклю-
  читель-
  ный   

1

2          

3      

4    

5  

7  

8    

9  

10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              Стр. 3 ф. N 065/у

                                   23. Лечение больного сифилисом

 

N курса      Дата       Наименование препарата и     Результаты серологического    Примечание

 

             суммарная доза             исследования                        

 

       начала окончания                                   

 

       лечениялечения                            до начала курсапо окончании курса         

 

                                                 Стр. 4 ф. N 065/у

 Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________

 

                                                                 (наименование, адрес учреждения)

 

 ___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим

 

                     (дата перевода)

 

 причинам __________________________________________________________________________________________

                                          (указать каким)

                               24. Контроль за аккуратностью лечения

Дата   
  самовольного
  прекращения
  лечения  

Дата   

Дата   
  самовольного
  прекращения
  лечения  

Дата   

Дата   
  самовольного
  прекращения
  лечения  

Дата   

Дата   
  самовольного
  прекращения
  лечения  

Дата    

вызова

явки

вызова

явки

вызова

явки

вызо-
  ва  

явки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________

     (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении

                                 26. Контроль по окончании лечения

Назначено
  явиться 
  (дата)  

Дата    

Назначено
  явиться 
  (дата)  

Дата   

Назначено
  явиться 
  (дата)  

Дата    

Назначено
  явиться 
  (дата)  

Дата    

вызова

явки

вызова

явки

вызова

явки

вызова

явки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 Стр. 5 ф. N 065/у

 

 

 

 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:

 

                      (дата)

 

     а) окончание  лечения  и наблюдения; б) перевода на лечение в

 

     другое лечебное учреждение (при наличии документа о  принятии

 

     на учет  по  месту перевода или выезда;  в) не разыскан (а) с

 

     момента самовольного прекращения лечения; г) смерти

 

 28. Общий анамнез

 

 Жилищно-бытовые условия _________________________________________

 

 _________________________________________________________________

 

 Условия работы __________________________________________________

 

 _________________________________________________________________

 

 Наследственность ________________________________________________

 

 Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________

 

 Где произошло заражение _________________________________________

 

 В каком   состоянии   произошло   заражение  (трезвый,  состояние

 

 опьянения) ______________________________________________________

 

 Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____

 

 _________________________________________________________________

 

 Физические и психические травмы _________________________________

 

 _________________________________________________________________

 

 Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____

 

 Половая жизнь с _______ лет

 

 Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом

 

 _________________________________________________________________

 

 Предшествующее лечение __________________________________________

 

 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 6 ф. N 065/у

 

Дата

Настоящее состояние и течение болезни

Назначения, методы  
  лечения, выдача лист-
  ка нетрудоспособности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д. до конца страницы

поделиться
Штрихкод
6231
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад