Медицинская карта лечения больного туберкулезом (Форма 01-ТБ/у)
ГРАДАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ВЫЯВЛЕНИЯ
КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ В ПРЕПАРАТАХ, ОКРАШЕННЫХ
ПО МЕТОДУ ЦИЛЯ-НЕЛЬСОНА И ФОРМЫ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ
Число кислотоустойчивых микобактерий Форма записи результата исследования
КУМ не обнаружены в 300 п/з ОТР
1-9 КУМ в 100 п/з <*> "______" КУМ <**>
10-99 КУМ в 100 п/з 1+
1-10 КУМ в 1 п/з 2+
Более 10 КУМ в 1 п/з 3+
-----------------------------------
<*> При обнаружении 1-2 КУМ в 300 п/з - рекомендуется повторить исследование.
<**> Указывается точное число микобактерий.
В графе 5 записываются результаты посевов (культурального исследования). В случае, когда производятся несколько посевов на данном этапе лечения, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения.
ГРАДАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И
ФОРМЫ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТА
Среднее количество колоний по результатам подсчета на всех пробирках Форма записи результатов исследования
Отсутствуют ОТР
1-20 1+
От 21 до 100 2+
>100 3+
Графы 6-10 предназначены для записи результатов лекарственной чувствительности выделенных культур микобактерий. Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставиться знак (-), а, при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату, - знак (+).
Графы 11-12 предназначены для регистрации результатов рентгенологических исследований. В графу 11 вписывается дата рентгенологического обследования больного, в графу 12 - результат. Приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани - (+); при отсутствии деструкции легочной ткани - (-). В графе 13 указывается вес больного в килограммах на различных сроках лечения.
Таблица 15 "Прием суточных доз, интенсивная фаза" - календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в интенсивной фазе. Суточной дозой препаратов (суточной дозой) называется набор противотуберкулезных препаратов, которые больной должен принимать в один прием. Суточная доза препаратов принимается под непосредственным контролем медицинского персонала.
Существует 3 варианта приема суточных доз и соответствующие им формы отметки:
- контролируемое лечение - больной принимает суточную дозу под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника. В этом случае в клетке, соответствующей дате приема препаратов, проставляются инициалы медицинского работника, контролировавшего прием суточной дозы;
- прием препаратом без контроля - препараты выдаются больному "на руки", либо в стационаре не организовано прямое наблюдение за приемом препаратов. Дни приема препаратов без контроля медицинских работников отмечаются прочерками.
Примечание:
Прием препаратов без прямого (непосредственного) контроля медицинского работника не рекомендуется и считается дефектом организации лечения.
- пропущен прием суточной дозы - по тем или иным причинам больной не принял суточную дозу. В этом случае - оставить клетку пустой.
По окончании каждого месяца лечения и в конце интенсивной фазы подсчитывается число принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие клетки таблицы.
Примечание:
В осуществлении контроля за приемом препаратов больных могут участвовать медицинские работники первичного звена ЛПУ ОЛС и сестры милосердия Красного Креста, которые работают под контролем работников противотуберкулезной службы.
Таблица 16 "Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения" - отмечается тот стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения. Ставится отметка "V" в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному.
Режимы 1/3 (4HR; 4H3R3; 6НЕ) отмечаются в клетках 16.1, 16.2, 16,3. Выбор режима лечения в фазе продолжения зависит от организационной формы лечения. Если лечение в фазе продолжения осуществляется в амбулаторных условиях, более удобным для контроля является интермиттирующий режим 4 H3R3. Режим 6 НЕ назначается при непереносимости рифампицина или устойчивости к нему.
Режим 2A (5HRE; 5H3R3E3) отмечается в клетках 16.4, 16,5 в ежедневной и интермиттирующей формах.
Режим 2Б отмечается в клетке 16,6. Режим назначается в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза у больного и группой, к которой принадлежит больной.
Режим 4 отмечается в клетке 16,7. Назначается не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность. Продолжительность фазы не менее 12 месяцев.
Таблица 17 "Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов" - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, который назначен больному фазе продолжения и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата.
Таблица 18 "Прием суточных доз, фаза продолжения" - календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и метода контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в фазе продолжения. Заполнение таблицы аналогично заполнению таблицы 15. Смотри инструкцию к заполнению таблицы 15.
Таблица 19 "Исход курса химиотерапии" - предназначена для регистрации исхода курса химиотерапии.
По окончанию каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяются 5 исходов: "Эффективный курс химиотерапии", "Неэффективный курс химиотерапии", "Умер", "Прерывание курса химиотерапии", "Выбыл".
Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа.
На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу.
В случае смерти больного - проставляется дата смерти (в 5-й строке). В случае прерванного лечения - дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии.
После завершения курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала N 03-ТБ/у, совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному (краевому, республиканскому, окружному) Журналу N 03-ТБ/у и правильность определения "исхода курса химиотерапии".
Строка 1 "Эффективный курс химиотерапии" - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты". К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имевший, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты - на 5 месяце и в конце лечения. Отмечается в графе "Дата" строки 1 (верхняя часть).
В случае, если у больного в конце лечения был определен исход "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты", а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всех результатов дообследования. Если исход случая отнесен к "неэффективному курсу химиотерапии", первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе "Дата" строки 3 (нижняя часть) - "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".
К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата посева мокроты на 5 месяце и в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов). Отмечается в графе "Дата" строки 1 (нижняя часть).
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" отмечается в графе "Дата" строки 2.
К этому исходу относится больной с положительной клинико-рентгенологической динамикой, у которого:
- до начала лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, и к концу лечения имеющий отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах;
- до начала лечения был положительный результат микроскопии и/или посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, но не имевший необходимого числа отрицательных результатов микроскопии и/или посевов мокроты на 5 месяце и позже.
Строка 3 "Неэффективный курс химиотерапии" - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты". К этому исходу относится больной, у которого сохраняется или появляется положительный результат микроскопии мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе "Дата" строки 3 (верхняя часть).
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты". К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются положительные результаты посева мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе "Даты" строки 3 (нижняя часть).
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" отмечается в строке 4.
К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты и имевший отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах лечения, но, у которого имеются четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулеза на 5 месяце лечения или позже.
К оценке исхода "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" необходимо относиться внимательно, так как возможны диагностические ошибки, неправильная трактовка динамики рентгенологических данных. Необходимость введения данного исхода связана с несовершенством системы микробиологической диагностики в ряде регионов.
Строка 5 "Умер".
В графе "Дата" строки 5 (верхняя часть) отмечается исход "Умер от туберкулеза". Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения.
В графе "Дата" строки 5 (нижняя часть) отмечается исход "Умер от других причин". Этот исход регистрируется в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения.
Строка 6 "Прерывание курса химиотерапии".
К этому исходу относится больной, который прервал курс химиотерапии на 2 и более месяца. Отмечается в графе "Даты" строки 6.
Строка 7 "Выбыл".
Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен. Отмечается в графе "Даты" строки 7.
Строка 8 "Диагноз туберкулеза снят".
При снятии диагноза "Туберкулез", ставится дата заседания ЦВКК, подтвердившего снятие диагноза. Отмечается в графе "Даты" строки 8.
Таблица 20 предназначена для записи примечаний.
В ней можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами Карты N 01-ТБ/у. Например: место, в которое выбыл больной и т.д.
