Карта антибактериального лечения (к медицинской карте больного туберкулезом) Формав 081-1/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте)
больного туберкулезом _______________
код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в
медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в
стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач
стационара (санатория). При выписке больного возвращается в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы
вписывается код и название курса лечения (первый, второй,
повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней лечения. В первой части указывается по каждому
препарату побочные явления, если они имели место, даты и
результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й
странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах
- к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.
Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.
__________________________________________________________________
(выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
повторных курсов лечения)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
Год Курс
Название препарата Календарные
I II III IV V VI
I ряда:
суточная доза
Тубазид
число дней лечения
суточная доза
Фтивазид
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
Стрептомицин
число дней лечения
суточная доза
ПАСК
число дней лечения
II ряда: суточная доза
Этоксид
число дней лечения
суточная доза
Циклосерин
число дней лечения
Этнонамид суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Название учреждения, проводившего
лечение
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
лечения Побочные явленияПолная неперено-
(какие, дата) симость препарата
месяцы (дата)
VII VIII IX X XI XII
|
Определение резистентности
микобактерий (дата, препа-
рат, результат в гамма/мм)
|
Результат лечения (1-го года лечения)
|
|
БК + -
|
Каверна + -
|
|
в начале
лечения
|
на конец
1-го года
|
в начале
лечения
|
на конец
1-го года
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 081-1/у
Год Курс
Название препарата Календарные
I II III IV V VI
I ряда:
суточная доза
Тубазид
число дней лечения
суточная доза
Фтивазид
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
Стрептомицин
число дней лечения
суточная доза
ПАСК
число дней лечения
II ряда: суточная доза
Этоксид
число дней лечения
суточная доза
Циклосерин
число дней лечения
Этнонамид суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Название учреждения, проводившего
лечение
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
лечения Побочные явленияПолная неперено-
(какие, дата) симость препарата
месяцы (дата)
VII VIII IX X XI XII
Определение резистентности Результат лечения
микобактерий (дата, препа-
рат, результат в гамма/мм)
