Карта антибактериального лечения (к медицинской карте больного туберкулезом), (формав 081-1/у)

Карта антибактериального лечения (к медицинской карте больного туберкулезом) Формав 081-1/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                           Форма N 081-1/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                              КАРТА

         антибактериального лечения (к медицинской карте)

              больного туберкулезом _______________

                                          код

 

    Карта ведется  лечащим  врачом   диспансера   и   хранится   в

медицинской карте  туббольного. При  направлении  на  стационарное

лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты  туббольного  в

стационар (санаторий),   где  ее  продолжает  вести  лечащий  врач

стационара (санатория).  При  выписке  больного   возвращается   в

диспансер, под наблюдением которого находится больной.

    В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,

пересылается последнему.

    Карта рассчитана  на  3  года   -   вверху   каждой   страницы

вписывается код   и   название   курса  лечения  (первый,  второй,

повторный - профилактический).

    В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и

число дней  лечения.  В  первой  части  указывается   по   каждому

препарату побочные   явления,   если   они  имели  место,  даты  и

результаты определения резистентности микобактерий.

    В правом  нижнем  углу вписываются результаты лечения:  на 3-й

странице - к концу первого года лечения,  на последующих страницах

- к концу календарного года.

 

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

_____________________ Дата рождения ______________________________

Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.

Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.

__________________________________________________________________

              (выписываются даты начала и окончания

__________________________________________________________________

                    повторных курсов лечения)

 

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

                                               Стр. 2 ф. N 081-1/у

 

 

   Год                                               Курс

 

        Название препарата                        Календарные

                                 

                                     I II III  IV V  VI

 

I ряда:                                              

                  суточная доза                      

Тубазид        

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

Фтивазид       

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

                

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

Стрептомицин    

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

ПАСК            

                число дней лечения                   

 

II ряда:          суточная доза                      

Этоксид         

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

Циклосерин     

                число дней лечения                   

 

Этнонамид         суточная доза                      

                

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

                

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

Название учреждения, проводившего

лечение                           

 

 (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать

дату)

 

                                               Стр. 3 ф. N 081-1/у

 

 

      лечения                 Побочные явленияПолная неперено-

  (какие, дата) симость препарата

     месяцы                                   (дата)          

                                

 VII VIII IX X  XI XII                                 

 

                                                         

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                          

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

Определение резистентности микобактерий (дата, препа- рат, результат в гамма/мм)	Результат лечения (1-го года лечения)
	БК + -		Каверна + -
	в начале лечения	на конец 1-го года	в начале лечения	на конец 1-го года

 

                                               Стр. 4 ф. N 081-1/у

 

 

   Год                                               Курс

 

       Название препарата                         Календарные

                                 

                                     I II III  IV V  VI

 

I ряда:                                              

                  суточная доза                      

Тубазид        

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

Фтивазид       

                число дней лечения                  

 

                  суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

Стрептомицин   

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

ПАСК           

                число дней лечения                   

 

II ряда:          суточная доза                      

Этоксид        

                число дней лечения                  

 

                  суточная доза                      

Циклосерин     

                число дней лечения                   

 

Этнонамид         суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

                  суточная доза                      

               

                число дней лечения                   

 

Название учреждения, проводившего

лечение                          

 

 

 (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать

дату)

 

                                               Стр. 5 ф. N 081-1/у

 

 

      лечения                 Побочные явленияПолная неперено-

  (какие, дата) симость препарата

     месяцы                                   (дата)          

                                

 VII VIII IX X  XI XII                                 

 

                                                         

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                          

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

                                                         

 

 

Определение резистентности           Результат лечения        

микобактерий (дата, препа-

рат, результат в гамма/мм)