Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко), (форма 030-5/у)

Артикул: 6239
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) Форма 030-5/у

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

 Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                           Форма N 030-5/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                    КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______

        к карте диспансерного наблюдения (онко)   1.

                                                 

                                 Диспансер N              2.

                                                         

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________

 Адрес ___________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 3. Область ___________________________________    3                                 

 4. Район ________________________________    4                                     

 5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________     5                                                    

 6. Национальность ____________________________    6                                         

 7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________    7                                                    

 8. Дата рождения __________________________________    8

                        (число, месяц, год)                                                    год

 9. Профессия ______________________________________    9                                                  

 10. Длительность обследования _____________________   10                                           

 11. Дата установления диагноза _________    11  

                                               мес.    год

 12. Дата взятия на учет ________________    12                                                    мес.    год

 13. Условия выявления заболевания ____________________    13                                                     

 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __    14                                                      

 15. Учреждение, где установлен диагноз _______________    15

     (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;            

     др. леч. учр. с онкологич. койками:

     обл. больница - 3; гор. больница - 4;

     район. больница - 5; леч. учреж. без

     онкологических коек: обл. больница - 6;

     гор. больница - 7; район. больница - 8;

     уч. больница - 9)

 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____    16                                                    

 17. Учреждение, где лечился или обследовался _________    17

     по поводу данного заболевания в отчетном          

     году

 

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

                                    Оборотная сторона ф. N 030-5/у

 

 18. Диагноз _________________________________    18                                           

 19. Стадия ___________________________________________    19   

 20. Метод подтверждения диагноза _____________________    20

 21. Гистологическая структура опухоли _____________   21

 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________    22

 23. Клиническая группа при взятии на учет ____________    23

 24. Сведения о лечении ____________________________   24

 25. Вид лечения ___________________________________   25

 26. Повторное лечение в этом году _________________   26

 27. Операция _________________________________   27

 28. Сведения о больном на конец года _________________    28

 29. Дата смерти или выбытия ____________    29

 30. Перевод из III во II клин. группу ________________    30

 31. Клиническая группа на конец года _________________    31

поделиться
Штрихкод
6239
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад