Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) Форма 030-5/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) 1.
Диспансер N 2.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область ___________________________________ 3
4. Район ________________________________ 4
5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ 5
6. Национальность ____________________________ 6
7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ 7
8. Дата рождения __________________________________ 8
(число, месяц, год) год
9. Профессия ______________________________________ 9
10. Длительность обследования _____________________ 10
11. Дата установления диагноза _________ 11
мес. год
12. Дата взятия на учет ________________ 12 мес. год
13. Условия выявления заболевания ____________________ 13
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ 14
15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ 16
17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ 17
по поводу данного заболевания в отчетном
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз _________________________________ 18
19. Стадия ___________________________________________ 19
20. Метод подтверждения диагноза _____________________ 20
21. Гистологическая структура опухоли _____________ 21
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ 22
23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ 23
24. Сведения о лечении ____________________________ 24
25. Вид лечения ___________________________________ 25
26. Повторное лечение в этом году _________________ 26
27. Операция _________________________________ 27
28. Сведения о больном на конец года _________________ 28
29. Дата смерти или выбытия ____________ 29
30. Перевод из III во II клин. группу ________________ 30
31. Клиническая группа на конец года _________________ 31
