Лечебная карта призывника, (форма 053/у)

Лечебная карта призывника Форма  053/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 053/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______

 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л

 _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И

 3. Местожительство призывника _________________________________ Н

 _______________________________________________________________ Я

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________ О

 4. Место работы _______________________________________________ Т

 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р

 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е

    приписке ___________________________________________________ З

 _______________________________________________________________ А

 _________________________________________________________________

 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.

    явки      Послано напоминание о явке _________________________

              ____________________________________ месяц 19 ... г.

              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.

 8. Находился под наблюдением врача ______________________________

                                                 дата

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 053/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                          ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН

                Лечебной карты призывника N ______

           (по снятии призывника с лечения заполняется

        и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)

 Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

 И _________________________ 2. Дата рождения ____________________

 Н 3. Местожительство призывника _________________________________

 Я _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

 О _______________________________________________________________

 Т 4. Место работы _______________________________________________

 Р 5. Занимаемая должность _______________________________________

 Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при

 З    приписке ___________________________________________________

 А _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.

    явки      Послано напоминание о явке _________________________

              ____________________________________ месяц 19 ... г.

              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.

 8. Находился под наблюдением врача ______________________________

                                                 дата

 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

10. Данные объективного обследования _____________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________

 _________________________________________________________________

 _______________________________________________________________ Л

12. Данные лабораторного исследования __________________________ И

 _______________________________________________________________ Н

 _______________________________________________________________ И

13. Данные других исследований _________________________________ Я

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________

14. Какое проведено лечение ____________________________________

 _______________________________________________________________ О

 _______________________________________________________________ Т

15. Результат лечения __________________________________________ Р

16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности   Е

    к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения     З

 _______________________________________________________________ А

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________

 Печать лечучреждения            "..." __________________ 19... г.

          Лечащий врач _____________________

                               подпись

                  Главный врач _____________________

                                      подпись

                                      Оборотная сторона ф. N 053/у

                       Прохождение лечения

 9. Анамнез:   данные   предшествовавших   наблюдений   и   данные

    первичного осмотра ___________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

11. Диагноз (по русски) __________________________________________

 _________________________________________________________________

12. Предварительное заключение о состоянии здоровья  и  годности к

    военной службе при снятии с учета лечебного учреждения

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

          Лечащий врач _____________________

                               подпись

                  Главный врач _____________________

                                      подпись

                  Данные медицинского наблюдения