Карта обратившегося за антирабической помощью, (форма 045/у)

Артикул: 6243
35.00 руб.
Кол-во:
Описание

Карта обратившегося за антирабической помощью Форма 045/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 045/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                              КАРТА

             обратившегося за антирабической помощью

                  "..." _______________ 19... г.

                        дата обращения

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 _________________________________________________________________

 2. Возраст ______________________________________________________

 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________

 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________

 _________________________________________________________________

 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____

 _________________________________________________________________

 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда

 _________________________________________________________________

 7. Описание повреждения и локализация его _______________________

  ________________________________________________________________

 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______

 _________________________________________________________________

 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________

 _________________________________________________________________

10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,

    лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________

11. Животное   осталось   здоровым,   пало,   убито,    неизвестно

    (подчеркнуть или вписать) ____________________________________

 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

                                                 стр. 2 ф. N 045/у

12. Анамнез обратившегося:

    а) заболевание нервной системы _______________________________

  ________________________________________________________________

    б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________

 _________________________________________________________________

    в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,

       сколько ___________________________________________________

 _________________________________________________________________

    г) прочие сведения ___________________________________________

 _________________________________________________________________

13. Назначение прививки __________________________________________

 _________________________________________________________________

14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________

 _________________________________________________________________

16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________

    отек _________________________________________________________

    Десенсибилизация: однократная, двукратная.

    Суточная доза ________________________________________________

    Повторные введения:

    дата _____________ доза ______________ серия _________________

    дата _____________ доза ______________ серия _________________

                                                 стр. 3 ф. N 045/у

17. Осложнения во время проведения прививок ______________________

18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное

    оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или

    вписать) _____________________________________________________

 _________________________________________________________________

19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

20. Примечание ___________________________________________________

 

                Подпись врача ___________________

 

С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________

 _________________________________________________________________

ИНСТРУКЦИЯ

к заполнению карты обратившегося

за антирабической помощью

1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.

2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы N 36.

поделиться
Штрихкод
6243
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад