Карта профилактических прививок, (форма 063/у)

Артикул: 6247
19.00 руб.
Кол-во:
Описание

Карта профилактических прививок (Форма 063/у)

Код формы по ОКУД ___________

                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения

               СССР                                                         Медицинская документация

                                                                                  Форма N 063/у

    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР

       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               КАРТА

                                     профилактических прививок

    Взят на учет _______________________         для организованных детей наименование

                         (дата)                  детского учреждения ______________________________

                                                 __________________________________________________

 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________

 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________

    дом __________ корпус ___________ кв. _____________

 Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

                                    Прививки против туберкулеза

Туберкулезные пробы

 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку
(местная)    

Медицинский отвод
(дата, причина)

дата 

результат

 

 

Вакцинация     

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинация   

 

 

 

 

 

 

 

                                                   стр. 2 N 063/у

                                    Прививки против полиомиелита

Возраст 

Дата  

Серия  

Возраст

Дата  

Серия 

Возраст

Дата  

Серия  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                          Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата

Реакция на прививку

Медицинский
отвод (дата,
причина)   

общая Т

местная

Вакцинация  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

----------------------------------

<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

                                                 стр. 3 ф. N 063/у

 

                                         Реакция Шика <*>

Дата  
постановки

Доза 

Серия 

Дата 
проверки

Результат

Дата  
постановки

Доза 

Серия 

Дата 
проверки

Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

 

                                      Прививки против паротита

 

Возраст 

Дата   

Доза   

Серия    

Реакция на прививку 

Медицинский отвод 
(дата, причина)  

общая Т

местная  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        Прививки против кори


Возраст 


Дата   


Доза   


Серия    

Реакция на прививку 

Медицинский отвод 
(дата, причина)  

общая Т

местная  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 стр. 4 ф. N 063/у

                 Прививки против других инфекций _________________________________

 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата

Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

общая Т

местная

Вакцинация  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Дата снятия с учета _____________________________                Подпись _______________________

    Причина _________________________________________________________________

    Карта заполняется  в  детском  лечебно-профилактическом  учреждении  (ФАП) при взятии ребенка на

учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

    Карта остается в учреждении.

  • Производитель:
  • Переплет
    Мягкая обложка
  • Штрихкод
    6247
  • Цвет
    белый
поделиться
Переплет
Мягкая обложка
Штрихкод
6247
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад