Главная/Журналы и бланки/Медицинские журналы, карты и бланки/Медицинские Карты/Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ, (форма 055/у)

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ, (форма 055/у)

Артикул: 6249
290.00 руб.
Кол-во:
Описание

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ Форма 055/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 055/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

           ребенка (подростка) с необычной реакцией на

                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

 

 N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших

 карту ___________________________________________________________

 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

    __________________________ 2. Дата рождения __________________

 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________

 _________________________________________________________________

 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)

    а) дата __________ б) метод введения _________________________

    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный

 номер ___________________________________________________________

    г) серия вакцины _____________________________________________

    д) срок годности вакцины до __________________________________

 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________

 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________

 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра

    а) язва (наибольший размер диаметра)

    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со

    свищом (подчеркнуть)

    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со

    свищом, без свища (подчеркнуть)

    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)

    д) отсутствие изменений

    е) келлоидный рубец (величина в мм)

    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

 

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

                                      Оборотная сторона ф. N 055/у

 

 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до

 прививки и в момент обследования ________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 9. Наличие контакта _____________________________________________

10. Сопутствующие заболевания ____________________________________

 _________________________________________________________________

            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.

11. Данные клинического обследования _____________________________

 _________________________________________________________________

12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание

рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________

 _________________________________________________________________

13. Диагноз (название осложнения)_________________________________

 _________________________________________________________________

14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,

повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины

(подчеркнуть) ____________________________________________________

 _________________________________________________________________

15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

16. Дата заполнения карты ________________________________________

 

    Подписи:

            Участковый врач-педиатр

            детской поликлиники: _________________________________

            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________

            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________

            Эпидемиолог: _________________________________________

поделиться
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад