Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ, (форма 055/у)

Артикул: 6249
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ Форма 055/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 055/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

           ребенка (подростка) с необычной реакцией на

                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

 

 N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших

 карту ___________________________________________________________

 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

    __________________________ 2. Дата рождения __________________

 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________

 _________________________________________________________________

 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)

    а) дата __________ б) метод введения _________________________

    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный

 номер ___________________________________________________________

    г) серия вакцины _____________________________________________

    д) срок годности вакцины до __________________________________

 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________

 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________

 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра

    а) язва (наибольший размер диаметра)

    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со

    свищом (подчеркнуть)

    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со

    свищом, без свища (подчеркнуть)

    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)

    д) отсутствие изменений

    е) келлоидный рубец (величина в мм)

    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

 

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

                                      Оборотная сторона ф. N 055/у

 

 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до

 прививки и в момент обследования ________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 9. Наличие контакта _____________________________________________

10. Сопутствующие заболевания ____________________________________

 _________________________________________________________________

            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.

11. Данные клинического обследования _____________________________

 _________________________________________________________________

12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание

рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________

 _________________________________________________________________

13. Диагноз (название осложнения)_________________________________

 _________________________________________________________________

14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,

повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины

(подчеркнуть) ____________________________________________________

 _________________________________________________________________

15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

16. Дата заполнения карты ________________________________________

 

    Подписи:

            Участковый врач-педиатр

            детской поликлиники: _________________________________

            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________

            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________

            Эпидемиолог: _________________________________________

поделиться
Штрихкод
6249
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад