Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена, (форма 062/у)

Артикул: 6251
35.00 руб.
Кол-во:
Описание

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена Форма 062/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 062/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

               диспансерного наблюдения спортсмена

 _________________________________________________________________

                 Врачебно-физкультурный диспансер

 Фамилия _________________________________________________________

 Имя _____________________________________________________________

 Отчество ________________________________________________________

 ДСО _____________________________________________________________

 Вид спорта ______________________________________________________

 Разряд __________________________________________________________

 _________________________________________________________________

                  Фамилия тренера ________________________________

                  Врач ___________________________________________

                  Дата заполнения ________________________________

 

    Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное

наблюдение.

                                                 Стр. 1 ф. N 062/у

 

                        I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 _________________________________________________________________

 Дата рождения _____________________________________ Пол _________

 Домашний адрес __________________________________________________

 ____________________________________ Телефон ____________________

 N поликлиники по месту жительства _______________________________

 Образование ________________ Профессия __________________________

 Место работы ____________________________________________________

 Продолжительность рабочего дня __________________________________

 Семейное положение ______________________________________________

 Жилищные условия: _______________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________

 _____________________________________________________раз в день.

 Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно

 (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________

 количество папирос в день ___________________

 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Заболевания в семье _____________________________________________

 _________________________________________________________________

 3. Изменения общих сведений _____________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

                                                 Стр. 2 ф. N 062/у

 

              II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

 

 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,

   с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством

   тренера) ______________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

                             

                              Дата                        

                             

 3. Динамика спортивной       Разряд                      

    квалификации             

                              Вид спорта                  

                             

 4. Динамика спортивных результатов ______________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

                                                 Стр. 3 ф. N 062/у

 

 5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,

    разносторонняя, узкоспециальная ______________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет

   (подчеркнуть) _________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,

    причины, признаки) ___________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,

    лечение, остаточные явления) _________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 062/у

                                            III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО

                      Дата обследования

1. Когда и с каким результатом закончил

   предыдущий спортивный год (сезон).  

 

2. Продолжительность и характер отдыха 

   после предыдущего года (сезона).    

 

3. Характеристика тренировок по периодам

   (когда начал  тренироваться, частота,

   продолжительность   и        характер

   тренировок).                        

   Изменил ли режим тренировок.        

   Число  проведенных  соревнований,  их

   масштабы и результаты):             

        а) подготовительный период     

        б) основной период             

        в) активный отдых              

4. Заболевания,   спортивные     травмы,

   перетренировки   или       физическое

   перенапряжение в этом спортивном году

   (сезоне).                           

5. Как   оценивает   спортсмен      свою

   тренированность в настоящее время.  

  • Производитель:
  • Количество страниц
    24
  • Штрихкод
    6251
  • Цвет
    белый
поделиться
Количество страниц
24
Формат
А4
Переплет
Мягкий переплёт
Штрихкод
6251
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад