Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и и спортивных мероприятиях Форма 067/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 067/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации медицинской помощи, оказываемой на
занятиях физической культуры и
спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
|
NN
п/п
|
Дата
и час
регистра-
ции
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год
рожде-
ния
|
Пол
|
Домашний адрес
|
К какой организации
или физкультурному
коллективу принад-
лежит пострадавший
|
Повреждение
произошло
во время
тренировки,
занятия,
соревнования
(вписать)
|
Вид спорта,
упражнения,
при котором
произошла
травма
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Ф. N 067/у
|
Стаж (лет,
месяцев)
в этом
виде
спорта
|
Спортив-
ный раз-
ряд или
квалифи-
кация
|
Диагноз забо-
левания, травмы
(локализация и
характер
повреждения
|
Причина,
вызвавшая
повреждения
|
Данная травма
первичная или
повторная
(вписать)
|
Оказанная
медпомощь
|
Фамилия и должность
оказавшего медпомощь
|
При-
меча-
ние
|
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
