Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию (ГАИ), (форма 083/у)

Артикул: 6267
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию (ГАИ) Форма 083/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 083/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

              (для представления в Госавтоинспекцию)

 

 Фамилия _________________________________________________________

 Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______

 Местожительство _________________________________________________

 Место работы ____________________________________________________

 Проходил медицинское освидетельствование ________________________

 

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.

 2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения

    максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости

    пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").

 3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем

    категории "В" без права работы по найму.

 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

 5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером

    (категории "А").

 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.

                      (ненужное зачеркнуть)

 

            Срок годности справки ___________________ 

      Место для фото-      Председатель комиссии _________________

      карточки, печать                               (подпись)

    медицинской комиссии   Секретарь _____________________________

                                               (подпись)

 

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

 

 

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 082/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

              Корешок к медицинской справке N ______

 

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________

 _________________________________________________________________

 Возраст ___________________ лет.

 Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к

 выезду за границу _______________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Название страны _________________________________________________

 Срок командировки _______________________________________________

 Домашний адрес направляемого ____________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

                         Дата выдачи справки

 

 "..." _________________ 19... г.

 

                          Председатель комиссии___________________

                          Члены комиссии _________________________

поделиться
Штрихкод
6267
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад