Индивидуальная карта донора спермы, (форма 158/у-03)

Артикул: 6313
21.00 руб.
Кол-во:
Описание

Индивидуальная карта донора спермы Форма 158/у-03

 

Приложение N 3

к приказу Минздрава РФ

от 26 февраля 2003 г. N 67

 

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации                Код учреждения по ОКПО ______________

 

____________________________             Медицинская документация
____________________________                     ф. N 158-1/у-03
____________________________        утверждена приказом Минздрава России
 (наименование учреждения)                от 26 февраля 2003 г. N 67

 

                    Индивидуальная карта донора спермы 
                                                        /-----------\
                   Анкета донора спермы                 |Код        |
                                                        \-----------/

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ____________ Национальность _______________________________
Дом. адрес _________________________ Контактный телефон _________________
Образование _______________ Профессия ___________________________________
Профессиональные вредности (есть / нет) Какие  __________________________
Семейное положение (холост / женат / разведен)
Наличие детей (есть /нет)
Наследственные заболевания в семье (есть / нет)
Вредные привычки: Курение (да / нет)
Употребление алкоголя  (эпизодически / не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не  употреблял  /
эпизодически / регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)
Имели ли Вы  когда-нибудь  положительный  или  неопределенный  ответ  при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью
(гомо-, бисексуализм)? (да / нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)
У какого специалиста ___

 

Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ___________
Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые) Цвет волос ________________________
Разрез глаз (европейский / азиатский)
Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)
Нос (прямой / с горбинкой / курносый / широкий)
Лицо (круглое / овальное / узкое) Лоб (высокий / низкий / обычный)
_________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)___________
_________________________________________________________________________

 

                                              /-----------\

          Карта обследования донора спермы    |Код        |
                                              \-----------/

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор __________ (_____) Rh (____)

 

Вид обследования

Дата

Заключение специалиста

Цитогенетический скрининг

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Заключение психиатра

 

На учете в психоневрологическом диспансере не состоит

Осмотр терапевта

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Осмотр уролога

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Обследование на сифилис

   

Обследование на ВИЧ

   

Обследование на антиген вируса гепатита В

   

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

   

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

   

Спермограмма

   

Морфологический анализ спермы

   

 

Заключение врача: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Подпись врача: _______________
Дата: ___________

 

                                                         /-----------\

     Календарь медицинского обследования донора спермы   |Код        |
                                                         \-----------/

 

20 _____год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Осмотр терапевта

дата

         

дата

         

Осмотр уролога

дата

                     

Обследование на сифилис

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на ВИЧ

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на антиген вируса гепатита В

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

     

дата

           

дата

 

 

20 _____год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Осмотр терапевта

дата

         

дата

         

Осмотр уролога

дата

                     

Обследование на сифилис

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на ВИЧ

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на антиген вируса гепатита В

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

     

дата

           

дата

 

 

20 _____год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Осмотр терапевта

дата

         

дата

         

Осмотр уролога

дата

                     

Обследование на сифилис

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на ВИЧ

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на антиген вируса гепатита В

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

   

дата

   

дата

   

дата

   

дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

     

дата

           

дата

 


                Лист опроса донора спермы                   /-----------\
          (заполняется перед каждой сдачей спермы)          |Код        |
                                                            \-----------/

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата _______________ Самочувствие (хорошее / плохое / удовлетворительное)
Жалобы (есть / нет) Какие _______________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие  ____________________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого  ______________________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? _________
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем инъекций? _
_________________________________________________________________________

 

Подпись ____________
поделиться

Самовывоз

Для жителей Москвы и Московской области самый быстрый способ получить ваш заказ это приехать к нам в офис и забрать его самовывозом. Схема проезда.

 

 

Доставка по Москве (в пределах МКАД)

При покупке на сумму свыше 20000 р. доставка по Москве (в пределах МКАД) осуществляется бесплатно. При покупке на сумму менее 10000 р. стоимость доставки -  от 300 до 500 рублей в зависимости от веса и габаритов заказа .

 

 

 

 

 
 

Доставка за пределы МКАД

Стоимость доставки зависит от удаленности места доставки от МКАД: и в каждом случае рассчитывается индивидуально.

 

 

Доставка в другие города России по Почте России

Доставка в другие города России производится службой доставки Почта России.

Отправка оплаченного товара на почту России осуществляется в течение 1-2 рабочих дней после получения оплаты. По согласованию с заказчиком интернет-магазин может отправить оплаченный товар через транспортно-экспедиторские компании.
Наложенный платеж - это возможность оплаты заказа на почте в момент его получения. Оплата наложенным платежом возможна только при условии доставки почтой по России. В Украину, Беларусь и др. страны ближнего и дальнего зарубежья доставка наложенным платежом невозможна. Сумма наложенного платежа складывается из:

  • заявленной стоимости заказа (то есть стоимости заказанных Вами товаров);
  • почтового тарифа, определяемого в зависимости от веса и расстояния. С почтовыми тарифами можно ознакомиться на сайте Почты России;
  • за упаковку заказа (50 рублей за бандероль);
  • 3-5 %-ного почтового страхового сбора, определяемого от заявленной стоимости посылки и НДС с общей суммы сборов за посылку.

 

143403, Россия, Красногорск, ул. Губайлово дом 56

Время работы: 9:00 - 19:00 (Пн-Пт)

Ближайшее метро  Тушинская Митино 

 

Тел.:  +7 (495) 978-90-33, +7 (499) 714-33-99 

Моб.: +7 (901) 517-90-33, +7 (901) 184-33-99

E-Mail: zakaz@aviakniga.ru

 

Перед приездом в наш офис убедительная просьба уточнять наличие товара по телефону!

 

 

 

 

   

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад