Индивидуальная карта донора спермы Форма 158/у-03
Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ ф. N 158-1/у-03
____________________________ утверждена приказом Минздрава России
(наименование учреждения) от 26 февраля 2003 г. N 67
Индивидуальная карта донора спермы
/-----------\
Анкета донора спермы |Код |
\-----------/
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ____________ Национальность _______________________________
Дом. адрес _________________________ Контактный телефон _________________
Образование _______________ Профессия ___________________________________
Профессиональные вредности (есть / нет) Какие __________________________
Семейное положение (холост / женат / разведен)
Наличие детей (есть /нет)
Наследственные заболевания в семье (есть / нет)
Вредные привычки: Курение (да / нет)
Употребление алкоголя (эпизодически / не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял /
эпизодически / регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью
(гомо-, бисексуализм)? (да / нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)
У какого специалиста ___
Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ___________
Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые) Цвет волос ________________________
Разрез глаз (европейский / азиатский)
Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)
Нос (прямой / с горбинкой / курносый / широкий)
Лицо (круглое / овальное / узкое) Лоб (высокий / низкий / обычный)
_________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)___________
_________________________________________________________________________
/-----------\
Карта обследования донора спермы |Код |
\-----------/
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор __________ (_____) Rh (____)
|
Вид обследования
|
Дата
|
Заключение специалиста
|
|
Цитогенетический скрининг
|
|
Противопоказаний к донорству спермы нет
|
|
Заключение психиатра
|
|
На учете в психоневрологическом диспансере не состоит
|
|
Осмотр терапевта
|
|
Противопоказаний к донорству спермы нет
|
|
Осмотр уролога
|
|
Противопоказаний к донорству спермы нет
|
|
Обследование на сифилис
|
|
|
|
Обследование на ВИЧ
|
|
|
|
Обследование на антиген вируса гепатита В
|
|
|
|
Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С
|
|
|
|
Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)
|
|
|
|
Спермограмма
|
|
|
|
Морфологический анализ спермы
|
|
|
Заключение врача: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ___________
/-----------\
Календарь медицинского обследования донора спермы |Код |
\-----------/
|
20 _____год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Осмотр терапевта
|
дата
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр уролога
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследование на сифилис
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на ВИЧ
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на антиген вируса гепатита В
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
20 _____год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Осмотр терапевта
|
дата
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр уролога
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследование на сифилис
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на ВИЧ
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на антиген вируса гепатита В
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
20 _____год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Осмотр терапевта
|
дата
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр уролога
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследование на сифилис
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на ВИЧ
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на антиген вируса гепатита В
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
Лист опроса донора спермы /-----------\
(заполняется перед каждой сдачей спермы) |Код |
\-----------/
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата _______________ Самочувствие (хорошее / плохое / удовлетворительное)
Жалобы (есть / нет) Какие _______________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие ____________________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого ______________________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? _________
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем инъекций? _
_________________________________________________________________________
Подпись ____________
