Индивидуальная карта донора ооцитов (Форма 158-1/у-03)
Приложение N 4
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-1/у-03
____________________________ утверждена приказом Минздрава России
(наименование учреждения) от 26 февраля 2003 N 67
Индивидуальная карта донора ооцитов
Анкета донора ооцитов
Код донора N ___________________ Дата заполнения "_____"__________ 200_г.
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Национальность _________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование ___________________ Профессия _______________________________
Профессиональные вредности (есть / нет)
Какие: _____________________________________________________________
Семейное положение (не замужем / замужем / разведена)
Наличие детей (есть / нет) Возраст последнего ребенка _______________ лет
Наследственные заболевания в семье (есть / нет), какие __________________
Вредные привычки: Курение (да / нет) Употребление алкоголя (эпизодически/
не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял /
эпизодически / регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо- бисексуализм)? (да / нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)
У какого специалиста ___
Фенотипические признаки
Рост ______________________ Вес _________________________________________
Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые)
Цвет волос ______________________________________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский / азиатский)
Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)
Лицо (круглое / овальное / узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/ курносый / широкий)
Лоб (высокий / низкий / обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ______________ обуви ____________ бюстгальтера ____________
/-----------\
Карта обследования донора ооцитов |Код |
\-----------/
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор __________ (_____) Rh (____)
|
Вид обследования
|
Дата
|
Результат
|
Дата
|
Результат
|
|
Цитогенетический скрининг
|
|
|
|
|
|
Заключение психиатра
|
|
|
|
|
|
Осмотр терапевта
|
|
|
|
|
|
Обследование на сифилис
|
|
|
|
|
|
Обследование на ВИЧ
|
|
|
|
|
|
Обследование на гепатиты В и С
|
|
|
|
|
|
Обследование на цитомегалию
|
|
|
|
|
|
Биохимия крови
|
|
|
|
|
|
Клинический анализ крови
|
|
|
|
|
|
Коагуллограмма
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
|
|
|
ЭКГ
|
|
|
|
|
|
ФЛГ
|
|
|
|
|
|
Осмотр гинеколога
|
|
|
|
|
|
Обследование на генитальный герпес
|
|
|
|
|
|
Мазок на флору
|
|
|
|
|
|
Мазок на хламидии
|
|
|
|
|
|
Мазок на микоплазму
|
|
|
|
|
|
Мазок на уреаплазму
|
|
|
|
|
|
Мазок на цитологию с шейки матки
|
|
|
|
|
Заключение врача: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача: ______________
