Индивидуальная карта донора ооцитов, (форма 158-1/у-03)

Артикул: 6315
21.00 руб.
Кол-во:
Описание

Индивидуальная карта донора ооцитов (Форма 158-1/у-03)

Приложение N 4

к приказу Минздрава РФ

от 26 февраля 2003 г. N 67

 

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации                Код учреждения по ОКПО ______________

 

____________________________             Медицинская документация
____________________________                Форма N 158-1/у-03
____________________________       утверждена приказом Минздрава России
  (наименование учреждения)             от 26 февраля 2003 N 67

 

                  Индивидуальная карта донора ооцитов

 

                         Анкета донора ооцитов

 

Код донора N ___________________ Дата заполнения "_____"__________ 200_г.
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Национальность _________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование ___________________ Профессия _______________________________
Профессиональные вредности (есть / нет)
     Какие: _____________________________________________________________
Семейное положение (не замужем / замужем / разведена)
Наличие детей (есть / нет) Возраст последнего ребенка _______________ лет
Наследственные заболевания в семье (есть / нет), какие __________________
Вредные привычки: Курение (да / нет) Употребление алкоголя (эпизодически/
не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда  не употреблял  /
эпизодически / регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)
Имели ли Вы  когда-нибудь  положительный  или  неопределенный  ответ  при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)
Относитесь  ли  Вы  к  группе   лиц    с    нетрадиционной    сексуальной
направленностью (гомо- бисексуализм)? (да / нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)
У какого специалиста ___

 

Фенотипические признаки

 

Рост ______________________ Вес _________________________________________
Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые)
Цвет волос ______________________________________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз  (европейский  / азиатский)
Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)
Лицо (круглое / овальное / узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/  курносый / широкий)
Лоб (высокий / низкий / обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ______________ обуви ____________ бюстгальтера ____________

 

                                                            /-----------\

            Карта обследования донора ооцитов               |Код        |
                                                            \-----------/
Ф.И.О. __________________________________________________________________

 

Группа крови и Rh-фактор __________ (_____) Rh (____)

 

Вид обследования

Дата

Результат

Дата

Результат

Цитогенетический скрининг

       

Заключение психиатра

       

Осмотр терапевта

       

Обследование на сифилис

       

Обследование на ВИЧ

       

Обследование на гепатиты В и С

       

Обследование на цитомегалию

       

Биохимия крови

       

Клинический анализ крови

       

Коагуллограмма

       

Общий анализ мочи

       

ЭКГ

       

ФЛГ

       

Осмотр гинеколога

       

Обследование на генитальный герпес

       

Мазок на флору

       

Мазок на хламидии

       

Мазок на микоплазму

       

Мазок на уреаплазму

       

Мазок на цитологию с шейки матки

       

 

Заключение врача: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Подпись врача: ______________
поделиться
Штрихкод
6315
Цвет
белый

Самовывоз

Для жителей Москвы и Московской области самый быстрый способ получить ваш заказ это приехать к нам в офис и забрать его самовывозом. Схема проезда.

 

 

Доставка по Москве (в пределах МКАД)

При покупке на сумму свыше 20000 р. доставка по Москве (в пределах МКАД) осуществляется бесплатно. При покупке на сумму менее 10000 р. стоимость доставки -  от 300 до 500 рублей в зависимости от веса и габаритов заказа .

 

 

 

 

 
 

Доставка за пределы МКАД

Стоимость доставки зависит от удаленности места доставки от МКАД: и в каждом случае рассчитывается индивидуально.

 

 

Доставка в другие города России по Почте России

Доставка в другие города России производится службой доставки Почта России.

Отправка оплаченного товара на почту России осуществляется в течение 1-2 рабочих дней после получения оплаты. По согласованию с заказчиком интернет-магазин может отправить оплаченный товар через транспортно-экспедиторские компании.
Наложенный платеж - это возможность оплаты заказа на почте в момент его получения. Оплата наложенным платежом возможна только при условии доставки почтой по России. В Украину, Беларусь и др. страны ближнего и дальнего зарубежья доставка наложенным платежом невозможна. Сумма наложенного платежа складывается из:

  • заявленной стоимости заказа (то есть стоимости заказанных Вами товаров);
  • почтового тарифа, определяемого в зависимости от веса и расстояния. С почтовыми тарифами можно ознакомиться на сайте Почты России;
  • за упаковку заказа (50 рублей за бандероль);
  • 3-5 %-ного почтового страхового сбора, определяемого от заявленной стоимости посылки и НДС с общей суммы сборов за посылку.

 

143403, Россия, Красногорск, ул. Губайлово дом 56

Время работы: 9:00 - 19:00 (Пн-Пт)

Ближайшее метро  Тушинская Митино 

 

Тел.:  +7 (495) 978-90-33, +7 (499) 714-33-99 

Моб.: +7 (901) 517-90-33, +7 (901) 184-33-99

E-Mail: zakaz@aviakniga.ru

 

Перед приездом в наш офис убедительная просьба уточнять наличие товара по телефону!

 

 

 

 

   

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад