Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции (Форма 057/у)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 057/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________
подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
