Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции, (форма 057/у)

Артикул: 6349
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции (Форма 057/у)

Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 057/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 

                           НАПРАВЛЕНИЕ

     на лечение (обследование) в венерологический стационар,

          подлежащий охране силами подразделений милиции

 

                 от "..." _____________ 19 . . г.

            (пересылается только в запечатанном виде)

 

Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________ пол __________________

Дата рождения __________________________национальность ___________

Адрес постоянного места жительства _______________________________

__________________________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________

__________________________________________________________________

Направлен(а) на  лечение (обследование) по поводу ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в связи __________________________________________________________

             (мотивы, побуждающие к направлению данного лица

__________________________________________________________________

       на лечение или обследование в названный стационар)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Врач дермато-венеролог _______________________

                                   подпись

    Заведующий отделением  _______________________

                                   подпись

поделиться
Штрихкод
6349
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад