Главная/Журналы и бланки/Медицинские журналы, карты и бланки/Журналы для родильных домов и отделений/Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, (форма 113/у)

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, (форма 113/у)

Артикул: 6351
150.00 руб.
Кол-во:
Описание

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (Форма 113/у)

Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 113/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА

         родильного дома, родильного отделения больницы.

     Сведения женской консультации о беременной (заполняется

             на каждую беременную и выдается на руки

                    в 32 недели беременности)

 

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________

__________________________________________________________________

 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции

__________________________________________________________________

 5. Особенности    течения    прежних    беременностей,     родов,

    послеродового периода ________________________________________

__________________________________________________________________

 6. Которая беременность ________________________ роды ___________

 7. Было абортов _________________________________________________

                                 указать какие

    Год __________________ на каком сроке ________________________

 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________

    срочные роды__________________________________________________

 9. Последняя менструация ________________________________________

                                     число, месяц, год

10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________

"..." _____________ 19 . . г.

11. Всего посетила _______________________________________________

12. Первое шевеление плода _______________________________________

                                     число, месяц, год

13. Особенности течения данной беременности ______________________

__________________________________________________________________

1.  Размеры таза: ________________________________________________

    D Sp ________  D Cr ________  D troch ________  C. ext _______

C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____

                                  при первой явке

Стр. 2 ф. N 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть

    головка, ягодицы, не определяется ____________________________

    Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________

    в 1 минуту слева, справа _____________________________________

16. Лабораторные и другие исследования:

RV1 "..."____________ 19 . .г.     RV2 "..." ___________ 19 . . г.

Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____

_____________________________________ группа крови _______________

Резус-принадлежность крови мужа __________________________________

Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________

__________________________________________________________________

Клинические анализы:

    крови ________________________________________________________

    мочи  ________________________________________________________

Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________

__________________________________________________________________

Кал на яйца-глист ________________________________________________

17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________

18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________

Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________

20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________

    II раза ____________________ III раза ________________________

       АД                                          

21.

     Даты                                           

22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску

    "..." _________________ 19 . . г.

23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.

 

    Врач акушер-гинеколог ____________________

 

                  Дневник последующих посещений

 

Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___

            (заполняется после 32 недель беременности)

 

Дата            Данные обследования             Подпись врача

 

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Стр. 3 ф. N 113/у

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 113/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 

                          ОБМЕННАЯ КАРТА

     сведения родильного дома, родильного отделения больницы

                           о родильнице

 

  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

  2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________

  4. Дата поступления____________ роды произошли _________________

                                                 число, месяц, год

  5. Особенности  течения   родов  (продолжительность,  осложнения

Л    у матери и плода и др.) _____________________________________ Л

и ________________________________________________________________ и

н ________________________________________________________________ н

и ________________________________________________________________ и

я                                                                  я

  6. Оперативные пособия в родах _________________________________

о ________________________________________________________________ о

т ________________________________________________________________ т

р 7. Обезболивание:    применялось,   нет   (подчеркнуть),  какое, р

е    эффективность________________________________________________ е

з ________________________________________________________________ з

а ________________________________________________________________ а

  ________________________________________________________________

  8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________

10. Состояние матери при выписке _________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

 

стр. 4 ф. N 113/у

11. Состояние ребенка:

    при рождении _________________________________________________

    в родильном доме _____________________________________________

    при выписке __________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

12. Масса (вес) ребенка:

    при рождении __________________ при выписке __________________

13. Рост ребенка при рождении ____________________________________

14. Нуждается  ли  в  патронаже  мать:  да,   нет   (подчеркнуть),

    показания ____________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

15. Особые замечания _____________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  ________________________________________________________________

 

    "..." ____________________ 19 . . г.

 

         Врач акушер-гинеколог __________________________

 

Стр. 5 ф. N 113/у

 

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 113/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 

                          ОБМЕННАЯ КАРТА

     (сведения родильного дома, родильного отделения больницы

                         о новорожденном)

   1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________

 

поделиться
Переплет
Мягкая обложка
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад