Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС), (Форма 073/у)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 073/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного с имплантированным
электрокардиостимулятором (ЭКС)
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________
Резус фактор _____________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 073/у
по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача
и т.д. до конца страницы
стр. 3 ф. N 073/у
Дата имплантации ЭКС _____________________________________________
Доступ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЭКС __________________________________________________________
Ритм по паспорту _________________________________________________
Электроды ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. N 073/у
Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась
имплантация ЭКС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
стр. 6 ф. N 073/у
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
