Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования (Форма 090/у)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2 1
2. Год рождения _______________________________________ 2
3. Национальность __________________________________ 3
4. Профессия _________________________________________ 4
Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.
число месяц
Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.
число месяц
5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах
профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни - 3, посмертно без
вскрытия - 4, после вскрытия - 5. 5
Адрес:
6. _______________ область 6
7. _______________ район 7
__________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом N, кв. N
8. Житель городской - 1, сельский - 2 8
9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4 ___________________ 9
10. Диагноз _________________________________________ 10
__________________________________________________________________
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
степени ее распространенности
11. Диагноз подтвержден: 11
морфологически - 1, эндоскопически - 4,
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной 12
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
оборотная сторона ф. N 090/у
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)
