Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании, (форма 091/у)

Артикул: 6361
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании 091/у

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 091/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

            о больном с впервые в жизни установленным

                       диагнозом наркомании

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________

 4. Дата обращения _______________________________________________

 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________

__________________________________________________________________

    район _________________ улица ________________________________

    дом N _______________ кв. N___________

 6. Профессия и место работы _____________________________________

__________________________________________________________________

 7. Городской житель, сельский житель ____________________________

 8. Диагноз  (с  указанием   основного   и   сопутствующих   видов

    наркомании) __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 9. С какого года возникла наркомания ____________________________

10. При  каких  обстоятельствах  привык к наркотику:  в результате

    применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,

    самостоятельно), вследствие любопытства,  подражания,  влияния

    среды, тяжелых переживаний ___________________________________

__________________________________________________________________

11. От кого исходит инициатива лечения:  от  самого  больного,  от

семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                      оборотная сторона ф. N 091/у

12. Способ   получения   наркотиков   (по   назначению  врача,  по

    собственным рецептам,  по поддельным рецептам,  путем  хищения

    из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Дата заполнения извещения ____________________________________

    Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________

__________________________________________________________________

                Лечащий врач ____________________

 

         Кроме подписи врача четко написать фамилию врача

                                   _________________________

Инструктивные указания к форме N 091/у

1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.

2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.

3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.).

10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря.

поделиться
Штрихкод
6361
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад