Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное с корешком учреждение, (форма 095/у)

Артикул: 6363
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное с корешком учреждение 095/у

Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 095/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 

                             СПРАВКА

     о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

         профессионально-технического училища, о болезни,

         карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,

         посещающего школу, детское дошкольное учреждение

                       (нужное подчеркнуть)

            Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.

 

Студенту, учащемуся,  ребенку,  посещающему  дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                   название учебного заведения,

__________________________________________________________________

                      дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________

__________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

__________________________________________________________________

(подчеркнуть, вписать)

__________________________________________________________________

 освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         с ___________________ по ______________________

         с ___________________ по ______________________

    М. П.

                 Подпись врача __________________

 

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 095/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 

               Контрольный талон к справке N .....

 

                 Дата выдачи ____________________

 

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       Освобожден с ____________ по ______________

            Освобождение продлено с ____________ по ______________

                Фамилия врача, выдающего справку _________________

 

    Примечание. Контрольные  талоны  служат  для  учета   выданных

справок.

поделиться
Штрихкод
6363
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад