Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное с корешком учреждение, (форма 095/у)

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное с корешком учреждение 095/у

Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 095/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             СПРАВКА

     о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

         профессионально-технического училища, о болезни,

         карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,

         посещающего школу, детское дошкольное учреждение

                       (нужное подчеркнуть)

            Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.

Студенту, учащемуся,  ребенку,  посещающему  дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                   название учебного заведения,

__________________________________________________________________

                      дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________

__________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

__________________________________________________________________

(подчеркнуть, вписать)

__________________________________________________________________

 освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         с ___________________ по ______________________

         с ___________________ по ______________________

    М. П.

                 Подпись врача __________________

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 095/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               Контрольный талон к справке N .....

                 Дата выдачи ____________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       Освобожден с ____________ по ______________

            Освобождение продлено с ____________ по ______________

                Фамилия врача, выдающего справку _________________

    Примечание. Контрольные  талоны  служат  для  учета   выданных

справок.