Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием Форма 030-6/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-6/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
1. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______ 1.
диспансерного наблюдения (онко)
2. Диспансер N 2.
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________________
Памятка
В контрольной карте 3. Область __________________________ 3
диспансерного наблюдения
подлежит заполнению и 4. Район ____________________________ 4
шифровке каждый из 31
признаков. 5. Житель: города - 1; селе - 2 5
Кодирование признаков
проводить с момента 6. Национальность _____________________ 6
составления карт.
Шифровку п.п. 17, 24-26, 7. Пол: М - 1; Ж - 2 7
28 и 31 осуществлять в
конце года. П.п. 14, 19, 8. Дата рождения _______________________ 8
21 и 30 шифровать число, месяц, год
карандашом. 9. Профессия ___________________________ 9
10. _____________________________________ 10
длительность обследования в месяцах
11. Дата установления диагноза 11
__________________________________
число, месяц, год месяц год
НИИ онкологии - 1 12. __________________________________ 12
онкодиспансер - 2 дата взятия на учет
Др. леч. учреждения месяц год
с онкологическими 13. Выявлен: 13
койками: в женском смотровом кабинете - 1
обл. больница - 3 при других видах профосмотров - 2
гор. больница - 4 при других обстоятельствах - 0
рай. больница - 5 14. Первично-множественная опухоль _________ 14
леч. учреждения без да - 1; нет - 0
онкологических коек: 15. ________________________________________ 15
обл. больница - 6 (учреждение, где установлен диагноз)
гор. больница - 7 16. ____________________________________
рай. больница - 8 (учреждение, где обследовался до 16
уч. больница - 9 ____________________________________
установления диагноза)
17. Учреждение, где лечился или обследовался по
поводу данного заболевания в отчетном году
________________________________________ 17
18. Диагноз ______________________________ 1 ________________________ 18
19. Стадия: ____________________________________________________________ 19
Оборотная сторона ф. N 030-6/у
20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2;
рентгенологически - 3; эндоскопически - 4; изотопным методом - 5; только
клинически - 6 __________________________________________________________ 20
21. __________________________________________________________________ 21
(гистологическая структура опухоли)
22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном
году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным
диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении
- 4 ________________________________________________________________ 22
23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен
посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти
без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ 23
24. Сведения о лечении: Год 24
нет сведений - 0 __________________
отказался - 1 __________________
имеет противопоказания - 2 __________________
не подлежит спец.лечению - 3 __________________
лечился амбулаторно - 4 __________________
лечился стационарно - 5 __________________
25. Вид лечения __________________________ __________________ 25
______________________________________ __________________
______________________________________ __________________
26. Повторное лечение в отчетном году: __________________ 26
______________________________________ __________________
______________________________________ __________________
27. Операция _____________________________ __________________ 27
______________________________________ __________________
______________________________________ __________________
28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с 28
операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3;
от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не
подтвердился - 7.
29. Дата смерти или выбытия _____________________________ 29
число, месяц, год
мес. год
_____________________________
30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( ) 30
31. Клиническая группа на конец отчетного года: Год 31
__________________
__________________
__________________
