Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений (Форма 030-4/у)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА
1. Код контрольной карты
2. Код тубучреждения ______________________ ____________
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района 9. Город - 1; село - 2 __________
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
19 ... назначено
явился
19 ... назначено
явился
19 ... назначено
явился
19 ... назначено
явился
19 ... назначено
явился
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
19.... г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
Группа учета,
Дата Клиническая форма учтен ли как
(число, месяц, год)туберкулеза и ее Фазабациллоноси-
шифр тель
(БК +, БК -)
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть)
19 01
_________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть)
19 01
_________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
19 01
_________________________________________________________________
4.
19 01
________________________________________________________________
19 01
________________________________________________________________
19 01
_________________________________________________________________
19 01
_________________________________________________________________
19 01
__________________________________________________________________
19 01
________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
год 19 19 19 19 19
Работа (число, месяц)
в очаге:
17. Профилактические
посещения
врача
сестры
18. Заключительные
дезинфекции
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
|
Этапы и место
проведения
(амбулаторно,
больница,
санаторий,
другое
санаторное
учреждение
|
Даты
(число,
месяц,
год)
с...
по ...
|
Продолжит.
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях
|
Курс противоре-
цидивн. лечения
(химио-профил.)
закончен.
Да, нет
|
Число дней
временной
нетрудо-
способнос-
ти по ту-
беркулезу
|
продолжение
|
Этапы и место
проведения
(амбулаторно,
больница,
санаторий,
другое
санаторное
учреждение
|
Даты
(число,
месяц,
год)
с...
по ...
|
Продолжит.
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях
|
Курс противоре-
цидивн. лечения
(химио-профил.)
закончен.
Да, нет
|
Число дней
временной
нетрудо-
способнос-
ти по ту-
беркулезу
|
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
|
Дата (число,
месяц, год)
|
Методика
|
Результат
|
Дата (число,
месяц, год)
|
Методика
|
Результат
|
22. Исследование на БК
|
Дата
(чис-
ло,
месяц,
год
|
Мето-
дика
|
Резуль-
тат
БК+,
БК-
|
Дата
(чис-
ло,
месяц,
год
|
Мето-
дика
|
Резуль-
тат
БК+
БК-
|
Дата
(чис-
ло,
месяц,
год
|
Мето-
дика
|
Резуль-
тат
БК+,
БК-
|
23. Туберкулиновые пробы
|
Дата
(число,
месяц,
год)
|
Проба и доза
туберкулина
|
Результат
(размер
папулы
в мм)
|
Дата
(число,
месяц,
год)
|
Проба и доза
туберкулина
|
Результат
(размер
папулы
в мм)
|
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
|
Дата
(число,
месяц,
год)
|
Размер
рубчика в мм
|
Осложнения
|
Дата
(число,
месяц,
год)
|
Размер
рубчика в мм
|
Осложнения
|
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты
или взятия на учет 19
код год
26. При их
изменении 19 19 19
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)
19
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
