Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений, (форма 030-4/у)

Артикул: 6240
22.00 руб.
Кол-во:
Описание

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений (Форма 030-4/у)

Код формы по ОКУД ___________

                                    Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                           Форма N 030-4/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

              диспансерного наблюдения контингентов

                 противотуберкулезных учреждений

         БК+     КАВ+            ИОВ.     ИСА

 1. Код контрольной карты   

                            

 2. Код тубучреждения ______________________    ____________

                                                             

 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________

                                             дата

 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________

                                             дата

 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 6. Пол: Муж., Жен.     7. Дата рождения _________________________

                                             число, месяц, год

 8. Домашний адрес _______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Код района          9. Город - 1; село - 2 __________

                                                         

 10. Место работы (учебы) ________________________________________

     ______________________ 11. Должность ________________________

 

            Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

19 ... назначено                                    

        явился                                      

19 ... назначено                                    

        явился                                      

19 ... назначено                                    

        явился                                      

19 ... назначено                                    

        явился                                      

19 ... назначено                                    

        явился                                      

                                                 стр. 2 N 030-4/у

 

 12. Метод выявления:  при профосмотре,  при обращении с жалобами,

     подозрительными на   туберкулез   (подчеркнуть   или  вписать

     недостающее) ________________________________________________

 _________________________________________________________________

 13. Состоит,  ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по

     19.... г. ___________________________________________________

     ________________________ по поводу __________________________

 14. Диагноз, группа учета и их изменения

                                                 Группа учета,

        Дата       Клиническая форма             учтен ли как

(число, месяц, год)туберкулеза и ее          Фазабациллоноси-

                         шифр                        тель    

                                                 (БК +, БК -)

1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -

   при повторном взятии (подчеркнуть)

19                         01

_________________________________________________________________

2. При установлении активного туберкулеза; рецидива

   (подчеркнуть)

19                         01

_________________________________________________________________

3. При взятии на учет в данном учреждении

19                         01

_________________________________________________________________

4.

19                         01

________________________________________________________________

19                         01

________________________________________________________________

19                         01

_________________________________________________________________

19                         01

_________________________________________________________________

19                         01

                              

__________________________________________________________________

19                         01

________________________________________________________________

Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________

__________________________________________________________________

15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            год      19 19 19 19 19

Работа (число, месяц)              

в очаге:            

17. Профилактические                                

    посещения       

       врача                                        

       сестры                                        

18. Заключительные                                  

    дезинфекции                                     

                                                  стр. 3 N 030-4/у

19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная

    нетрудоспособность по туберкулезу

Этапы и место
проведения 
(амбулаторно,
больница, 
санаторий, 
другое   
санаторное 
учреждение 

Даты  
(число,
месяц,
год)  
с...  
по ...

Продолжит. 
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях    

Курс противоре-
цидивн. лечения
(химио-профил.)
закончен.     
Да, нет        

Число дней
временной
нетрудо- 
способнос-
ти по ту-
беркулезу

 продолжение

Этапы и место
проведения 
(амбулаторно,
больница, 
санаторий, 
другое   
санаторное 
учреждение 

Даты  
(число,
месяц,
год)  
с...  
по ...

Продолжит. 
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях    

Курс противоре-
цидивн. лечения
(химио-профил.)
закончен.     
Да, нет       

Число дней
временной
нетрудо- 
способнос-
ти по ту-
беркулезу

 

20. Хирургическое лечение по  поводу  туберкулеза  (дата, название

    операции) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Рентгенологические исследования

 

Дата (число,
месяц, год)

Методика

Результат

Дата (число,
месяц, год)

Методика

Результат

 

22. Исследование на БК

Дата 
(чис-
ло,  
месяц,
год  

Мето-
дика

Резуль-
тат    
БК+,   
БК-    

Дата 
(чис-
ло,  
месяц,
год  

Мето-
дика

Резуль-
тат   
БК+   
БК-   

Дата 
(чис-
ло,  
месяц,
год  

Мето-
дика

Резуль-
тат   
БК+,  
БК-   

 

23. Туберкулиновые пробы

Дата  
(число,
месяц, 
год)  

Проба и доза
туберкулина

Результат
(размер
папулы 
в мм) 

Дата 
(число,
месяц,
год) 

Проба и доза
туберкулина

Результат
(размер
папулы 
в мм) 

 

24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

Дата  
(число,
месяц, 
год)  

Размер  
рубчика в мм

Осложнения

Дата 
(число,
месяц,
год) 

Размер  
рубчика в мм

Осложнения

 

Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с

детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой

больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную

комнату - 5).

                                                  стр. 4 N 030-4/у

25. На начало года заполнения карты     

    или взятия на учет               19

                                      код       год

26. При их                  

    изменении    19 19 19

                  код       год   код       год    код       год

27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его

отдаленных последствий

______________ дата смерти)     

                             19

                            число    месяц       год

28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):

    истечение срока контроля;

    переведен в другое учреждение;

    диагноз туберкулеза не подтвердился;

    умер в туб. стационаре;

    умер в стационаре другого профиля;

    умер на дому;

    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении

    года;

    другая причина (вписать какая) _______________________________

__________________________________________________________________

29. Причина смерти (подчеркнуть):

    туберкулез;

    последствия туберкулеза;

    травма;

    другое заболевание (вписать какое) ___________________________

__________________________________________________________________

                                                   Код формы по ОКУД ___________

                                                   Код учреждения по ОКПО ______

поделиться

Самовывоз

Для жителей Москвы и Московской области самый быстрый способ получить ваш заказ это приехать к нам в офис и забрать его самовывозом. Схема проезда.

 

 

Доставка по Москве (в пределах МКАД)

При покупке на сумму свыше 20000 р. доставка по Москве (в пределах МКАД) осуществляется бесплатно. При покупке на сумму менее 10000 р. стоимость доставки -  от 300 до 500 рублей в зависимости от веса и габаритов заказа .

 

 

 

 

 
 

Доставка за пределы МКАД

Стоимость доставки зависит от удаленности места доставки от МКАД: и в каждом случае рассчитывается индивидуально.

 

 

Доставка в другие города России по Почте России

Доставка в другие города России производится службой доставки Почта России.

Отправка оплаченного товара на почту России осуществляется в течение 1-2 рабочих дней после получения оплаты. По согласованию с заказчиком интернет-магазин может отправить оплаченный товар через транспортно-экспедиторские компании.
Наложенный платеж - это возможность оплаты заказа на почте в момент его получения. Оплата наложенным платежом возможна только при условии доставки почтой по России. В Украину, Беларусь и др. страны ближнего и дальнего зарубежья доставка наложенным платежом невозможна. Сумма наложенного платежа складывается из:

  • заявленной стоимости заказа (то есть стоимости заказанных Вами товаров);
  • почтового тарифа, определяемого в зависимости от веса и расстояния. С почтовыми тарифами можно ознакомиться на сайте Почты России;
  • за упаковку заказа (50 рублей за бандероль);
  • 3-5 %-ного почтового страхового сбора, определяемого от заявленной стоимости посылки и НДС с общей суммы сборов за посылку.

 

143403, Россия, Красногорск, ул. Губайлово дом 56

Время работы: 9:00 - 19:00 (Пн-Пт)

Ближайшее метро  Тушинская Митино 

 

Тел.:  +7 (495) 978-90-33, +7 (499) 714-33-99 

Моб.: +7 (901) 517-90-33, +7 (901) 184-33-99

E-Mail: zakaz@aviakniga.ru

 

Перед приездом в наш офис убедительная просьба уточнять наличие товара по телефону!

 

 

 

 

   

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад