Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий, (форма 111-1/у-03)

Артикул: 6314
45.00 руб.
Кол-во:
Описание

Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий Форма 111-1/у-03

риложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 26 февраля 2003 г. N 67

 

Министерство здравоохранения       Код формы по ОКУД ____________________
Российской Федерации               Код учреждения по ОКПО _______________

 

___________________________             Медицинская документация
___________________________                 ф. N 111-1/у-03
___________________________        утверждена приказом Минздрава России
 (наименование учреждения)                от 26 февраля 2003 г. N 67

 

          Индивидуальная карта пациента при применении методов 
               вспомогательных репродуктивных технологий

 

               N _____ Дата открытия карты ________

 

I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/__ Национ. _______________________________________
Индекс ________ Страна/обл.  ____________________________________________
Город  __________________________________________________________________
ул. ________________ дом _______ корп. ___ кв. ___
Дом.тел.  __________ Контактный тел.  ___________________________________
Место работы ___________________ Тел. ___________________________________
Профессия  ____________ Должность  ______________________________________

 

Ф.И.О. мужа _____________________________________________________________
Год рожд./возраст _______/__ Национ. ____________________________________
Место работы ___________________ Тел.  __________________________________
Профессия  ____________ Должность  ______________________________________
_________________________________________________________________________
Аллергия Нет / Да _______________________________________________________
(фтизиатр, онколог, психиатр)____________________________________________
Терапевт: противопоказаний к беременности нет (дата ____________________)
Диагноз:
Гинекологические заболевания  ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания  __________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

II. Менструальная функция
Менструации через _____, по ______ дней, с задержками до ___________ дней
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) Год 19_________
III. Репродуктивная функция

 

Половая жизнь с__ лет Брак ___ регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция
Диагнозы/причина смерти ________________________________________________
IV. Гинекологические  заболевания;  заболевания,    передаваемые  половым пут
V. История бесплодия
Продолжительность бесплодия _____ лет
Лечение бесплодия
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест.цикл; ИО -  индукция  овуляции;  ДС  -  донорская  сперма;
       ДО  -  донорские  ооциты;  ДЭ  -  донорские    эмбрионы);    ICSI;
       ИИ + (Е; ИО; ДС)
VI. Эндокринологический стату 

Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло закрытого типа, признаки опухоли гипофиза

 

Маточная труба

Правая

Левая

свободно проходима

затрудненно проходима

непроходима в истмическом отд. 

в ампулярном отд.

в интерстициальном отд.

мешотчатое образовани

перитубарные спайки

 

поделиться
Штрихкод
6314
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад