Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий Форма 111-1/у-03
риложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _______________
___________________________ Медицинская документация
___________________________ ф. N 111-1/у-03
___________________________ утверждена приказом Минздрава России
(наименование учреждения) от 26 февраля 2003 г. N 67
Индивидуальная карта пациента при применении методов
вспомогательных репродуктивных технологий
N _____ Дата открытия карты ________
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/__ Национ. _______________________________________
Индекс ________ Страна/обл. ____________________________________________
Город __________________________________________________________________
ул. ________________ дом _______ корп. ___ кв. ___
Дом.тел. __________ Контактный тел. ___________________________________
Место работы ___________________ Тел. ___________________________________
Профессия ____________ Должность ______________________________________
Ф.И.О. мужа _____________________________________________________________
Год рожд./возраст _______/__ Национ. ____________________________________
Место работы ___________________ Тел. __________________________________
Профессия ____________ Должность ______________________________________
_________________________________________________________________________
Аллергия Нет / Да _______________________________________________________
(фтизиатр, онколог, психиатр)____________________________________________
Терапевт: противопоказаний к беременности нет (дата ____________________)
Диагноз:
Гинекологические заболевания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания __________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Менструальная функция
Менструации через _____, по ______ дней, с задержками до ___________ дней
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) Год 19_________
III. Репродуктивная функция
Половая жизнь с__ лет Брак ___ регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция
Диагнозы/причина смерти ________________________________________________
IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым пут
V. История бесплодия
Продолжительность бесплодия _____ лет
Лечение бесплодия
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест.цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма;
ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI;
ИИ + (Е; ИО; ДС)
VI. Эндокринологический стату
Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло закрытого типа, признаки опухоли гипофиза
Маточная труба
Правая
Левая
свободно проходима
затрудненно проходима
непроходима в истмическом отд.
в ампулярном отд.
в интерстициальном отд.
мешотчатое образовани
перитубарные спайки