Именной список призывников, направленных для систематического лечения Форма 054/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 054/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в _________________________________________________
наименование учреждения
Союзная республика ____________________________________________________________
область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________
|
NN
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Место жительства
(подробный адрес)
|
Место работы
|
Название болезни
|
Сроки явки
|
|
назнач.
явиться
(м-ц, чи-
сло)
|
явился
(м-ц, число)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического
лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 054/у
|
NN
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Место жительства
(подробный адрес)
|
Место работы
|
Название болезни
|
Сроки явки
|
|
назнач.
явиться
(м-ц, чи-
сло)
|
явился
(м-ц, число)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
"..." ____________________ 19. . г. Районный военный комиссар __________________________
