Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена, (форма 061/у)

Артикул: 6250
29.00 руб.
Кол-во:
Описание

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена (Форма 061/у)

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 061/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

 

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

                   физкультурника и спортсмена

 

             Дата заполнения ________________________

                                год, месяц, число,

 

  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____

  N поликлиники по месту жительства ______________________________

  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________

  4. Домашний адрес ______________________________________________

     _______________________________ Телефон _____________________

  5. Место работы ________________________________________________

  6. Профессия, должность ________________________________________

  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________

  9. Пищевой режим _______________________________________________

 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________

     б) травмы ___________________________________________________

     в) операции _________________________________________________

 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не

     употребляет (подчеркнуть)

     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит

     (подчеркнуть)

 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________

 __________________________13. Сколько времени ___________________

 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________

 _________________________________________________________________

 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________

 _________________________________________________________________

 16. Разряд ______________________________________________________

                      дата получения каждого разряда,

 __________________________________________________________________

                      по какому виду спорта

 продолжение

 

                         17. Антропометрические данные 

 

                      1-е обследо- 2-е обследо- 3-е обследо- 4-е обследо-

                      вание        вание        вание        вание       

                     

                      дата осмотра дата осмотра дата осмотра дата осмотра

                     

                      воз-  оцен- воз-  оцен- воз-  оцен- воз-  оцен-

                      раст  ка <*>раст  ка <*>раст  ка <*>раст  ка <*>

Вес                                                                  

 

Рост стоя                                                            

 

            вдох                                                   

Окружность

  грудной   выдох                                                  

   клетки  

            пауза                                                  

           

            размах                                                 

 

     Спирометрия                                                     

         пр. кисть                                                 

Динамо-

метрия  лев. кисть                                               

        

         становая                                                   

 

--------------------------------

<*> Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

 

                          18. Данные наружного осмотра

 

Кожа                 

 

 

 

 

 

 

 

 

Видимые слизистые    

 

 

 

 

 

 

 

 

Лимф. система        

 

 

 

 

 

 

 

 

Жироотложение        

 

 

 

 

 

 

 

 

Мускулатура          

 

 

 

 

 

 

 

 

Сост. грыж. ворот    

 

 

 

 

 

 

 

 

Спина                

 

 

 

 

 

 

 

 

Стопа                

 

 

 

 

 

 

 

 

Ноги                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 Стр. 2 ф. N 061/у

 

                                                           19. Данные ближайшего

 

 

1-е обследование   

2-е обследование   

Дата осмотра __________

Дата осмотра __________

Краткие данные о тренировках и
спортивных выступлениях      

 

 

 

                                                         20. Данные обследования

 

Жалобы                       

 

 

Органы дыхания: верхние дыха-
тельные пути, легкие (аускуль-
тация)                       

 

 

Органы кровообращения: сердце,
(границы,  поперечник,    аус-
культация)                   

 

 

Органы   пищеварения:    язык,
живот (пальпация)            

 

 

Мочеполовая система          

 

 

Эндокринная система          

 

 

Нервная система              

 

 

Осмотр специалистов:    
офтальмолога                  

 

 

отоларинголога               

 

 

хирурга                      

 

 

травматолога                 

 

 

стоматолога                  

 

 

других специалистов (вписать)

 

 

 

                                                 Стр. 3 ф. N 061/у

 

 спортивного анамнеза

 

3-е обследование           
Дата осмотра _______________      

4-е обследование          
Дата осмотра _______________     

 

 

 

 внутренних органов

 

                                                 Стр. 4 ф. N 061/у

 

                            21. Функциональная проба

 

Число, месяц, год исследования                                           

 

     н    Дыхание ...........                                           

     а   

     г    Пульс .............                                           

  Д  р   

  о  у    Характер пульса ...                                           

     з   

     к    Кровяное давление                                             

     и    ...................                                           

 

         10 ................                               

        

         20 ................                              

        

   н     30 ................                               

П а п 

о г у  40 ................                               

с р л 

л у ь  50 ................                               

е з с 

   к     60 ................                               

   и    

         Давление ..........                               

        

         Дыхание ...........                               

 

       Характер пульса                                                   

                             

             лежа ..........                                           

Аускультация

             стоя ..........                                           

 

                                 22. Заключение

 

Физическое развитие     

 

 

 

 


Состояние здоровья           
(функциональное состояние)   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Медицинская группа           

 

 

 

 

Допуск к занятиям,           
соревнованиям по             

 

 

 

 

Направлен к специалисту      

 

 

 

 

Повторная явка               

 

 

 

 

Рекомендовано                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Примечание                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Производитель:
  • Переплет
    Мягкая обложка
  • Штрихкод
    6250
  • Цвет
    белый
поделиться
Переплет
Мягкая обложка
Штрихкод
6250
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад