Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена, (форма 061/у)

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 061/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

                   физкультурника и спортсмена

             Дата заполнения ________________________

                                год, месяц, число,

  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____

  N поликлиники по месту жительства ______________________________

  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________

  4. Домашний адрес ______________________________________________

     _______________________________ Телефон _____________________

  5. Место работы ________________________________________________

  6. Профессия, должность ________________________________________

  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________

  9. Пищевой режим _______________________________________________

 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________

     б) травмы ___________________________________________________

     в) операции _________________________________________________

 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не

     употребляет (подчеркнуть)

     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит

     (подчеркнуть)

 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________

 __________________________13. Сколько времени ___________________

 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________

 _________________________________________________________________

 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________

 _________________________________________________________________

 16. Разряд ______________________________________________________

                      дата получения каждого разряда,

 __________________________________________________________________

                      по какому виду спорта

 продолжение

                         17. Антропометрические данные 

                      1-е обследо- 2-е обследо- 3-е обследо- 4-е обследо-

                      вание        вание        вание        вание       

                      дата осмотра дата осмотра дата осмотра дата осмотра

                      воз-  оцен- воз-  оцен- воз-  оцен- воз-  оцен-

                      раст  ка <*>раст  ка <*>раст  ка <*>раст  ка <*>

Вес                                                                  

Рост стоя                                                            

            вдох                                                   

Окружность

  грудной   выдох                                                  

   клетки  

            пауза                                                  

            размах                                                 

     Спирометрия                                                     

         пр. кисть                                                 

Динамо-

метрия  лев. кисть                                               

         становая