Карточка предварительной записи на прием к врачу, (форма 040/у)

Карточка предварительной записи на прием к врачу Форма 040/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 040/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                             КАРТОЧКА

             предварительной записи на прием к врачу

                  на "..." ____________ 19... г.

 Фамилия врача _________________________________ кабинет _________