Направление в санаторий для больных туберкулезом, (форма 078/у)

Артикул: 6263
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Направление в санаторий для больных туберкулезом Форма 078/у

Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 078/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                           НАПРАВЛЕНИЕ

               в санаторий для больных туберкулезом

 

 Гражданин (ка) __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество больного)

 направляется ____________________________________________________

                 (название учреждения, направляющего больного)

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 на лечение в санаторий __________________________________________

                                 (наименование санатория)

 _________________________________________________________________

 на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _

 _________________________________________________________________

 Срок прибытия в санаторий _______________________________________

 Адрес санатория _________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________

 _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть

    Место

     для                 Дата заполнения документа

    печати              "..." ______________ 19... г.

    Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________

                                                       подпись

              Лечащий врач ______________________

                                  подпись

поделиться
Штрихкод
6263
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад