Направление в санаторий для больных туберкулезом Форма 078/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 078/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин (ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется ____________________________________________________
(название учреждения, направляющего больного)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на лечение в санаторий __________________________________________
(наименование санатория)
_________________________________________________________________
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
_________________________________________________________________
Срок прибытия в санаторий _______________________________________
Адрес санатория _________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
_____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "..." ______________ 19... г.
Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
подпись
Лечащий врач ______________________
подпись
