Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью, (форма 065-2/у)

Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью 065-2/у

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                             Форма N 065-2/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

             лицу, заболевшему венерической болезнью

Я. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу _______________________________________

__________________________________________________________________

подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________

мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме

__________________________________________________________________

которая является заразительной для других лиц:

- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;

- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;

- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;

- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.

Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.

О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.

              Подпись больного _____________________

              Подпись лечащего врача _______________

              "..." _____________ 19 . . г., город

    Наименование лечебного учреждения:

    N .... карты стационарного больного или медицинской карты.