Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью, (форма 065-2/у)

Артикул: 6362
0.00 руб.
Кол-во:
Описание

Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью 065-2/у

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                             Форма N 065-2/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 

                          ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

             лицу, заболевшему венерической болезнью

Я. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу _______________________________________

__________________________________________________________________

подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________

мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме

__________________________________________________________________

которая является заразительной для других лиц:

 

- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;

- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;

- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;

- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.

Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.

О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.

              Подпись больного _____________________

              Подпись лечащего врача _______________

              "..." _____________ 19 . . г., город

    Наименование лечебного учреждения:

    N .... карты стационарного больного или медицинской карты.

поделиться
Штрихкод
6362
Цвет
белый
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий
Если Вы уже зарегистрированы на нашем сайте, но забыли пароль или Вам не пришло письмо подтверждения, воспользуйтесь формой восстановления пароля.
Купить в один клик
Ваше имя:
Ваш контактный телефон:
Комментарий:

Назад