003/у Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у) - основной медицинский документ стационара. Карта заводится на каждого пациента, поступившего в медицинский стационар. Карта заполняется в каждой больнице, стационарном отделении диспансера, в ведомственных клиниках и в санаториях.
В карту вносят все сведения, необходимые для описания состояния пациента в течение всего времени, пока он находится в стационаре. Карта содержит сведения об организации лечения пациента, данные исследований и назначения, данные врачом. Сведения, вносимые в медицинскую карту стационарного больного, позволяют оценить правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справок по запросам суда, прокуратуры, экспертизы и других учреждений.
Паспортные данные, диагноз учреждения, из которого поступил пациент, и диагноз, поставленный врачами при поступлении пациента в больницу, записываются в карту в приемном отделении. Врач приемного отделения также заполняет специальный лист, в котором указывает краткие данные анамнеза и данные, полученные при обследовании пациента в приемном отделении. Все остальные записи в карте, в том числе клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если с пациентом проводилась хирургическая операция, то на второй странице карты указывается дата и время операции и ее наименование. Подробное описание операции производится в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у). В случае смерти пациента в карту вносится патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти пациента записывается число проведенных в стационаре койко-дней, при этом день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
В течение всего срока пребывания пациента в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач ежедневно делает записи о состоянии и процессе лечения пациента; назначения вписываются в дневник карты. На температурном листе (форма 004/у), прилагаемом к карте, палатная сестра в виде графика изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке или при смерти пациента лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмирует сведения о состоянии пациента при поступлении в стационар и выбытии из него, обосновывает поставленный диагноз, указывает, какие лечебные мероприятия проводились и данный ими результат, записывает. при необходимости, рекомендации по продолжению лечения и режиму для пациента, если они необходимы.
Медицинскую карту стационарного больного подписывают лечащий врач и заведующий отделением. На основании сведений, приведенных в карте, составляют карту выбывшего из стационара (форма 066/у), затем карту сдают в архив учреждения, где она хранится в течение 25 лет
